Al COMUNE DI ____________
SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE

Spazio per apporre il timbro di protocollo

	
Data: _____________ Prot. ________________	
	
Codifica interna: ________________________	
	[   ] consegna a mano
[   ] fax 	
[   ] email 	
[   ] posta ordinaria/raccomandata	

SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA’ MOTORIO-RICREATIVA – CENTRO ATTIVITA’ MOTORIE

(art. 19 L. N. 241/1990,  L. R. N. 6/1997).

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________________ (Prov. di _______)
il __________________________ Cittadinanza ________________________________________________
residente a _________________________________________________________________ (Prov. di ___ )
Via ___________________________________________________________ n. ___________ CAP ______
telefono ___________________ Codice Fiscale ______________________________________________

	in proprio, in qualità di titolare di impresa individuale

	in qualità di legale rappresentante e in rappresentanza

riquadro notizie impresa
Denominazione impresa__________________________________________________________________
sede legale in ________________________ indirizzo ______________________ n. _________ CAP _____
telefono _____________ fax _____________ email _____________________________________________ P.IVA _________________________ costituita in data _________________  iscritta al n. ________________del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di ____________________________

ai sensi dell’art. 19 della legge n. 241/1990,
SEGNALA

l’avvio dell’attività motorio-ricreativa (centro attività motorie - CAM) riconoscibile all’insegna …………………………… ………………………………………………   per:

 nuova apertura 
 trasferimento di sede
 ampliamento attività
 modifica strutturale
 
nei locali ubicati nel seguente immobile, dei quali ha la disponibilità in base ad idoneo titolo di godimento e meglio rappresentati negli elaborati allegati

IMMOBILE sito in.................................................Via................................................................., n. .....

Superficie complessiva utile della palestra-locale mq………………………
Superficie locali di servizio: spogliatoi mq…….…….. servizi igienici mq…………… depositi mq………… uffici mq……...

 distinto al catasto  TERRENI  FABBRICATI (dal ............*) al Foglio ....... Mappali ....…...…..
(indicare il titolo di godimento: proprietà, locazione o altro titolo da indicare completo dei dati del proprietario)

al tal fine, consapevole che le dichiarazioni rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, qualora false, nonché la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto e la decadenza dai benefici conseguenti 

DICHIARA

Requisiti personali/professionali

 	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto , decadenza o sospensione di cui all’allegato n. 1  del d.lgs. n. 490/1994 (normativa antimafia);
 di essere in possesso di laurea specialistica in scienze motorie rilasciata da _____________________________________________________ in data _______________________:
oppure 

        di designare quale responsabile tecnico il signor _____________________nato a     ______________________________ (Prov. di _______)   il________  Cittadinanza _________________

residente a ___________________________ (Prov. di ___ )  Via_________ n. ___________ CAP ______  telefono ________________ Codice Fi___________________________________

in possesso di laurea specialistica in scienze motorie rilasciata da ________________________ in data ________________________________

che e a tal fine ha compilato la dichiarazione allegata (ALLEGATO A).

Requisiti dei locali e dell’attività:

 	che i locali sono stati realizzati conformemente alla vigente normativa edilizia ed urbanistica, sono dotati di attestazione di agibilità, rispettano la normativa sulle destinazioni d’uso, sono accessibili ai disabili;

	 che i locali destinati a palestra sono conformi a quanto previsto dalle normative di riferimento (L.R. n. 6/1997, D.M. 18.03.1996 del Ministero dell’Interno) in ordine ai requisiti di sicurezza  e ai requisiti specifici per l’esercizio di attività motorio-ricreative;

	che la capienza, determinata ai sensi della vigente legge regionale,  è pari a n. ……………

	che l’attività è svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa regionale vigente.

ALLEGA

1) Asseverazione/i redatta/e da tecnico/i abilitato/i con la/e quale/i si attesta la sussistenza:
•	dei requisiti dei locali in riferimento alla normativa urbanistica ed edilizia;
•	dei requisiti di sicurezza;
•	dei requisiti specifici per le palestre – centri attività motorie previsti dallla legge  regionale vigente.
 
L’ asseverazione è corredata dagli elaborati tecnici necessari per consentire le verifiche di competenza dell’amministrazione.

2) Relazione tecnica  sottoscritta dal titolare dell’attività e dal responsabile tecnico.

3) Dichiarazione del responsabile tecnico (se diverso dal titolare o dal legale rappresentante)

4) Dichiarazione antimafia dei soggetti obbligati.

5) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà del proprietario, se lo stato attuale dei locali è invariato da data anteriore al 01/09/1967 o alla vigenza del Regolamento Edilizio.

  Informativa ai sensi dell'articolo 10  L. 31.12.1996  n.  675  (articolo 48  DPR 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	

Luogo ____________________________

Data ______________________________	                   IL DICHIARANTE
 
 _____________________________________	

N.B. Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento valido del dichiarante oppure apporre la firma alla presenza di un addetto alla ricezione al momento della presentazione della presente.

DICHIARAZIONE ANTIMAFIA

Dichiarazione requisiti antimafia dei soggetti indicati all’art. 2 del DPR n. 252/98 (da presentare completa di fotocopia di valido documento d’identità di ciascun soggetto dichiarante)

Il sottoscritto: Cognome _______________________________ Nome ____________________________
Nato a ________________________________  Prov. di _____________________il _________________
Residente a ________________________ in via ____________________________________    n. ______
In qualità di ___________________________________ della società ____________________________
Avente sede in ______________________________    Via ______________________________________

DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n. 575/1965

Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci.

Data………………								FIRMA
								__________________________    

Il sottoscritto: Cognome _______________________________ Nome ____________________________
Nato a ________________________________  Prov. di _____________________il _________________
Residente a ________________________ in via ____________________________________    n. ______
In qualità di ___________________________________ della società ____________________________
Avente sede in ______________________________    Via ______________________________________

DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n. 575/1965

Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci.

Data………………								FIRMA
								__________________________    

DICHIARAZIONE RESPONSABILE TECNICO

Oggetto: Dichiarazione possesso requisiti professionali del responsabile tecnico (da presentare completa di fotocopia di valido documento d’identità del dichiarante)

Il sottoscritto _______________________________nato a ______________ (Prov. ____) il ____________
residente a ______________________ (Prov. _____ ) Via ____________________ n. ________ CAP ____
telefono_____________________ Codice Fiscale ______________________________________________

nella sua qualità di responsabile tecnico dell’attività motorio ricreativa - centro attività motorie  svolta presso la palestra/locale  ubicata/o in ____________________ via __________________________________ da parte di _______________________________ con sede legale in _____________________Via _________________ n. _________ CAP _________

consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000).

DICHIARA

 	di aver accettato l’incarico di responsabile tecnico della palestra/centro attività motorie;
	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto , decadenza o sospensione di cui all’allegato n. 1  del d.lgs. n. 490/1994 (normativa antimafia
	di essere in possesso del diploma di laurea specialistica in scienze motorie previsto dalla L.R.6/1997 rilasciato da _____________________________________               in data _________

__________________, lì ____________________

		FIRMA 

____________________________________	

INFORMAZIONI SULL’USO DEI DATI PERSONALI 
(Artt. 7 e 13 del Dlgs 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” )
Il Comune di Vietri di Potenza informa che i dati contenuti nella presente dichiarazione, saranno trattati manualmente o con strumenti informatici, nel rispetto della massima riservatezza, esclusivamente nell’ambito del procedimento in oggetto. Il dichiarante può rivolgersi in qualsiasi momento al Comune di Vietri di Potenza per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, rettificare ed integrare o  cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge (art.7 del Codice).